Je soussigné(e) :
Adresse :
Autorise par la présente l’Association Francheville
Basket,
Dont le siège social est situé à Francheville
(Rhône), 1 rue du Robert,
Représentée par sa Présidente, à diffuser la ou les
photographie(s) prise(s) lors de manifestations, fêtes, voyages, entraînements,
championnats ...,
- sur laquelle (ou
lesquelles) je figure
(1)........................................................
- sur laquelle (ou lesquelles) figure mon fils ou ma
fille (2):
Nom : Prénom :
En vue de les mettre sur le site internet de l’association, de la ou les insérer dans le bulletin d’informations de l’association, ou sur tout autre support de l’association de Francheville Basket.
Cette autorisation est valable pour une durée
illimitée et pourra être révoquée par l’intéressé à tout moment par courrier
recommandée à la Présidente de l’Association.
La présente autorisation est incessible, et ne
s’applique qu’aux différents supports de l’Association .
Fait à ................................Le
................................
Signature
(Précédée de la mention « Bon pour
Acceptation »)
(1) – (2) Rayer la mention inutile